GANGGUAN PERSEPSI SENSORI NCP

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (SLKI)	INTERVENSI (SIKI)
	Gangguan Persepsi Sensori Penyebab Gangguan penglihatan Gangguan pendengaran Gangguan penghidu  Gangguan perabaan Hipoksia serebral Penyalahgunaan zat Usia lanjut Pemajanan toksin lingkungan   Gejala dan tanda mayor Subyektif Mendengar suara bisikan atau melihat bayangan Merasakan sesuatu melalui idera perabaan, penciuman, pendengaran, penglihatan atau pengecapan Objektif Distorsi sensori Respons tidak sesuai Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap, meraba, atau mencium sesuatu Gejala dan tanda minor Subyektif Menyatakan kesal Menyendiri Melamun Konsentrasi buruk Disorientasi waktu, tempat, orang atau situasi Curiga Melihat ke satu arah Mondar-mandir Bicara sendiri Kondisi klinis terkait Glaucoma Katarak Gangguan refraksi Trauma okuler Trauma pada saraf kranialis II, III, IV, dan VI akibat stroke, aneurisma intracranial, trauma/tumor otak Infeksi okuler Presbikusis Malfungsi alat bantu dengar Delirium Demensia Gangguan amnestic Penyakit terminal Gangguan psikotik	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … …........ jam, diharapkan gangguan persepsi sensori membaik dengan kriteria hasil:   Fungsi sensori Ketajaman pendengaran sedang Ketajaman penglihatan sedang Persepsi stimulasi kulit sedang Persepsi posisi tubuh sedang Perbedaan bau sedang Perbedaan rasa sedang	Dukungan Mobilisasi Observasi Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum  memulai mobiliasi  Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi Terapeutik Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis.pagar tempat tidur) Fasilitasi melakukan pergerakan ,jika perlu Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi Anjurkan melakukan mobilisasi dini Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur,duduk disisi tempat tidur,pindah dari tempat tidur kekursi.   Dukungan  perawatan diri Observasi Identifikasi adanya keyakinan tidak rasional Terapeutik Fasilitasi mengidentifikasi situasi perasaan muncul dan respons terhadap situasi Fasilitasi mengidentifikasi refleksi perasaaan yang destruktif Fasilitasi mengidentifikasi dampak situasi pada hubungan keluarga  Fasilitasi memahami perasaan bersalah adalah reaksi umum terhadap trauma ,penganiayaan ,berduka ,bencana atau kecelakaan. Fasilitasi dukungan spiritual ,jika perlu. Edukasi Bimbing untuk mengakui kesalahan diri sendiri Ajarkan mengidentifikasi perasaan bersalah yang menyakitkan Ajarkan menggunakan teknik menghentikan pikiran dan substitusi pikiran dengan relaksasi  otot saat pikiran bersalah terus dirasakan Ajarkan mengidentifikasi pilihan untuk mencegah ,mengganti,menebus kesalahan ,dan penyelesaian.

GANGGUAN MOBILITAS FISIK

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (SLKI)	INTERVENSI (SIKI)
	Gangguan mobilitas fisik (D.0054) b.d Kerusakan integritas struktur tulang Perubahan metabolisme Ketidakbugaran fisik Penurununan kendali otot Penurunan massa otot Penurunan kekuatan otot Keterlambatan perkembangan Kekakuan sendi Kontratur Malnutrisi Gangguan muskuloskeeletal Indeks massa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia Program pembatasan gerak Nyeri Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik Kecemasan Gangguan kognitif Keengganan melakukan pergerakan Gangguan sensori persepsi d.d Tanda dan Gejala Mayor Mengeluh sulit menggerakkan aktivitas Kekuatan otot menurun Rentang gerak (ROM) menurun Tanda dan Gejala Mayor Nyeri saat bergerak Enggan melakukan pergerakan Merasa cemas saat bergerak Sendi kaku Gerakan tidak terkoordinasi Gerakan terbatas Fisik lemah	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ………...... jam diharapkan Mobilitas Fisik (L.05042) meningkat dengan kriteria hasil : Pergerakan ekstremitas meningkat Kekuatan otot meningkat Rentang gerak (ROM) meningkat Nyeri menurun Kecemasan menurun Kaku sendi menurun Gerakan tidak terkoordinasi menurun Gerakan terbatas menurun Kelemahan fisik menurun	Dukungan Ambulansi (I.06171) Observasi Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulansi Monitor frekwensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulansi Terapeutik Fasilitasi aktivitas ambulansi dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk) Fasilitasi melakukan mobilitas fisik, jika perlu Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulansi Edukasi Jelaskan tujuan dan prosedur ambulansi Anjurkan melakukan ambulansi dini Ajarkan ambulansi sederhana yang harus dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi) Dukungan Mobilisasi (I.05173) Observasi Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan Monitor frekwensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi Terapeutik Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar tempat tidur) Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi Anjurkan melakukan mobilisasi dini Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk di tempat tidur, duduk di didi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)

GANGGUAN KOMUNIKASI VERBAL

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (SLKI)	INTERVENSI (SIKI)
	Gangguan Komunikasi Verbal Penurunan, perlambatan, atau ketiadaan kemampuan untuk menerima, memproses, mengirim, dan/atau menggunakan istem simbol Penyebab: Penurunan sirkulasi serebral Gangguan neuromuskuler  Gangguan pendengaran Gangguan musculoskeletal Kelainan palatum Hambatan fisik Hambatan individu Hambatan psikologis Hambatan lingkungan Gejala dan tanda mayor: Tidak mampu berbicara/mendengar Menunjukkan respon tidak sesuai Gejala dan tanda minor:  Afasia Disfasia Apraksia Disleksia Disartria Afonia Dislalia Pelo Gagap Tidak ada kontak mata Sulit memahami komunikasi Sulit mempertahankan komunikasi Sulit menggunakan espresi wajah/tubuh Tidak mampu menggunakan ekspresi wajah/tubuh Sulit menyusun kalimat Verbalisasi tidak tepat Sulit menggunakan kta-kata Disorientasi orang, ruang, dan waktu Deficit penglihatan Delusi	Komunikasi Verbal Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ………...jam diharapkan Komunikasi Verbal Meningkat dengan kriteria hasil: Kemampuan bicara Kemampuan mendengar Kesesuaian ekspresi wajah/tubuh Kontak mata Afasia Disfasia Apraksia Disleksia Disatria Afonia Dislalia Pelo Gagap	Promosi Komunikasi: Defisit Bicara Observasi Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume, dan diksi bicara Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologi yg berkaitan dengan bicara Monitor frustasi, marah, depresi, atau hal lain yang menggenggu bicara Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk komunikasi Terapeutik Gunakan Metode komunikasi alternative Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan Ulangi yang disampaikan pasien Berikan duungan psikologis Gunakan juru bicara Edukasi Anjurkan bicara perlahan Ajaran pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berhubungan dengan kemampuan bicara Kolaborasi Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis

GANGGUAN INTEGRITAS KULIT NCP

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (SLKI)	INTERVENSI (SIKI)
1	Gangguan Integritas Kulit/Jaringan  (D.0129) b.d: Perubahan sirkulasi Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan) Kekurangan/kelebihan volume cairan Penurunann mobilitas Bahan kimia iritatif Suhu lingkungan yang ekstrem Faktor mekanis (mis. penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi) Efek samping terapi radiasi Kelembaban Proses penuaan Neuropati perifer Perubahan pigmentasi Perubahan hormonal Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas jaringan Gejala dan tanda Mayor: Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit Gejala dan tand Minor : Nyeri Perdarahan Kemerahan Hematoma	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...................... jam, diharapkan Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125) meningkat dengan kriteria hasil : Elastisitas meningkat Hidrasi meningkat Perfusi jaringan meningkat Kerusakan jaringan menurun Kerusakan lapisan kulit menurun Nyeri menurun Perdarahan menurun Kemerahan menurun Hematoma menurun Pigmentasi abnormal menurun Jaringan parut menurun Nekrosis menurun Abrasi kornea menurun Suhu kulit membaik Sensasi membaik Tekstur membaik Pertumbuhan rambut membaik Pemulihan Pascabedah (L.14129) meningkat dengan kriteria hasil : kenyamanan meningkat selera makan meningkat mobilitas meningkat kemampuan melanjutkan pekerjaan meningkat kemampuan bekerja meningkat kemampuan perawatan diri meningkat waktu penyembuhan menurun area luka operasi membaik Penyembuhan Luka (L.14130) meningat dengan kriteria hasil : penyatuan kulit meningkat penyauan tepi luka meningkat jaringan granulasi meningkat pembentukan ajringan parut meningkat edema pada sisi luka menurun peradangan luka menurun nyeri menurun drainase menurun porulen menurun drainase sorosa menurun drainase sanguinis menurun drainase serosanguinis menurun entema pada kulit sekitas menurun peningkatan suhu kulit menurun bau tidak sedap pada luka menurun nekrosis menurun infeksi menurun	Perawatan Integritas Kulit (I.11353) Observasi Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. perubahan sirkulasi perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas) Terapiutik Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring Lakukan pemijatan pada area penonjolan pulang jika perlu Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare Gunakan produk berbahan petroleum, atau minyak pada kulit kering Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitive Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering Edukasi Anjurkan menggunakan pelembab (mis.lotion, serum) Anjurkan minum air yang cukup Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur Anjurkan menghindari terpapar suhu ektrem Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada di luar rumah Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya Perawatan Luka (L.14564) Observasi Monitor karakteristik luka (mis.drainase, warna, ukuran, bau) Monitor tanda-tanda infeksi Terapeutik Lepaskan balutan dan plester secara berlahan Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan Bersihkan jaringan nekrotik Berikan salep sesuai jenis luka prtahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka Ganti balutan sesuai eksudat dan drainasi Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. vitamin A, vitamin C, Zinc, asam amino), sesuai indikasi Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transkytancus), jika perlu Edukasi Jelaskan tanda dan gejala infeksi Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri Kolaborasi Kolaborasi prosedur debridement (mis. enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika perlu Kolaborasi pemberian antiboti jika perlu